임신 중 우울증은 임신 여성의 약 7%가 경험하는 빈번한 건강문제로[1], 절망감, 불안, 슬픔, 죄책감, 불면 혹은 수면 과다, 과식 혹은 식욕 상실, 집중력 및 기억력 저하, 과민 또는 안절부절 등의 증상을 동반한다[2]. 이 가운데 수면 및 식욕 문제, 에너지 수준 저하와 같은 일부 증상들은 임신 증상과 유사하기 때문에 임부가 우울 증상임을 자각하지 못할 수도 있다[1].

우울증은 임신 여성뿐만 아니라 자녀와 가족에게까지 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로, 조기에 관리할 필요가 있다[3]. 치료하지 않을 경우 태아를 위한 영양 섭취가 어렵고 활동 에너지가 없으며[1], 자살충동이 높아지고 산후정신병으로도 발전할 수 있다[4]. 우울증 선별검사는 우울증 진단을 대신할 수는 없지만, 추가 평가에 대한 필요성을 확인할 수 있어 유용한 검사방법이다[5]. 그러나 선별검사에서 우울증 위험이 발견되더라도 대부분의 임산부는 재평가를 하거나 치료를 받지 않는 것으로 보고된다[4].

우울증은 그 정도의 심각성에 따라 정신요법이나 항우울제와 같은 전문치료 이외에도 심리요법이 고려된다[1]. 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT)는 우울증 치료에 효과적인 방안으로 널리 알려져 있으며, 임신과 출산을 포함한 주산기 우울증 치료에도 널리 사용되고 있다[3]. CBT는 개인의 사고가 자신의 감정과 행동에 영향을 미치고, 행동은 감정과 사고에 영향을 미친다는 데에 기초한다[6]. 우울증 치료에 있어서 인지이론 적용의 목적은 부적응적 사고의 패턴을 다루고 인지를 재구조화함으로써 부정적 정서반응과 행동을 줄이는 데에 있다[7].

한편, 우울한 임신 여성의 경우 대인관계에서 고립되거나 외부활동을 기피할 수 있어 대면치료에 어려움이 있다[7]. 게다가 최근 코로나바이러스감염증-19 (coronavirus disease 2019, COVID-19) 확산으로 인하여 외부활동이 제한되면서 우울 수준이 높은 임신 여성들을 위한 최적의 치료방안이 필요해진 상황이다. 웹 기반 CBT는 온라인 플랫폼으로 전달되며, 텍스트를 기반으로 정보나 자료를 활용하여 운영된다[8]. 우울증을 포함한 정신건강 문제뿐만 아니라 신체질환을 가진 대상자들에게도 대면 CBT만큼 효과적이지만[9], 치료자와 내담자 간의 상호작용 및 지원이 부족하다는 단점이 있다[10]. 그러나 화상회의의 경우 치료를 위한 자료 공유가 쉽고 접근성이 좋으며[11] 서로 소통이 가능하기 때문에 언어적 의사소통을 통한 긍정적인 치료관계가 가능하다[12]. 따라서 화상 CBT 프로그램이 우울한 임신 여성의 사고와 감정, 그리고 행동에 어떠한 변화를 일으키는지 확인한다면 임신 중 우울증 관리를 위한 새로운 전략을 제공할 수 있을 것이다.

웹 기반 CBT 참여 경험에 관한 국외 질적연구는 몇 편이 있었다[13,14]. Berg 등[13]의 연구는 주요 우울증 진단을 받은 청소년을 대상으로 인터넷 CBT에서 배운 지식의 습득과 활용에 초점을 맞추었고, Chan 등[14]의 연구는 우울증 대상자의 불면증 치료를 위한 임상 치료와 인터넷 CBT 병행의 효과에 중점을 두었다. 국내의 경우 공황장애[15], 강박장애[16], 도박중독[17] 등에 적용한 대면 CBT 참여 경험에 관한 질적연구가 있었으나 화상 CBT 참여 경험과 임신 여성을 대상으로 한 질적연구는 없었다.

우울 수준이 높은 임신 여성에게 적용한 화상 CBT 선행연구[18]에서 참여자의 부정적 감정과 사고가 유의한 감소를 보였으나, 이는 양적연구의 계량화된 값이므로 총체적인 상황에서의 변화를 이해하기가 어려웠다. 이에 본 연구는 우울한 임신 여성들이 화상 CBT 프로그램에 참여한 경험을 인지 변화의 측면에서 심층적으로 탐색함으로써, 화상 CBT의 효과를 이해하고 우울한 임신 여성을 관리하기 위한 중재방안을 마련하는 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구의 목적은 Beck의 인지이론[3]에 근거하여 화상 CBT 프로그램에 참여한 우울한 임신 여성의 경험을 탐구하는 데에 있다.

본 연구의 참여자는 총 6명이었으며, 평균 연령은 34.3세(범위, 30–37세)였다. 현재 근무 중인 경우가 2명, 직업이 없는 경우가 3명, 휴직 상태인 경우가 1명이었다. 임신의 횟수는 평균 1.67회였으며, 제태연령은 평균 22주였고, 최소 18주에서 최대 28주였다. 임신 합병증이 있는 경우가 1명이었고, 가족 중 우울 진단을 받은 경우가 1명이었다. 우울 점수는 CBT 참여 이전의 경우 30점 만점에 평균 14.33점이었으며, CBT 종료 후에는 평균 5.5점이었다(Table 1).

본 연구에서 화상 CBT 프로그램[19]에 참여했던 우울한 임신 여성들의 경험을 탐색적으로 분석한 결과, 38개의 개념과 10개의 하위 주제, 3개의 주제가 도출되었다(Table 2).

본 연구에서 우울한 임신 여성의 화상회의 CBT 참여 후 인지변화 경험의 의미와 구조를 탐색한 결과, 도출된 주제로는 알아차림의 연속, 회복을 위한 변화, 긍정적 삶으로의 도약으로 나타났다.

첫 번째 주제는 알아차림의 연속으로 나타났다. 참여자들은 화상회의 CBT를 통해 우울, 불안, 두려움, 열등감 등과 같은 자신의 부정적 감정을 발견하고, 부정확한 판단을 하게 만드는 사고의 문제점을 발견하게 되었다. CBT에서는 인지적 각성과 변화를 위해 특정 상황에서 일어나는 감정과 사고 및 행동의 상호작용을 다루기 때문에[23], 알아차림이 핵심적인 과정이자 중요한 요소가 된다. 자신의 감정 변화를 발견하게 되면 감정 표현과 연결된 사고의 패턴 속에서 자신이 왜곡하고 있었던 사고가 무엇인지 끌어낼 수 있게 된다[7]. 공황장애 기독교인을 대상으로 한 대면 CBT에서 참여자들은 불안, 두려움, 원망, 혼란스러움 등의 감정과 연결하여 하나님을 벌주시는 잔인한 분으로 왜곡하여 인식하는 자신을 발견하였다[15]. 강박장애 환자들은 반복적으로 떠오르는 부정적인 생각들이 자신의 비합리적 신념에서 기인했으며, 강박증이 자신의 병의 증상임을 알게 되었다[16]. 도박중독자들은 도박 충동 시 일어나는 생각을 깨달았으며, 도박이 가족에게 행복을 가져다 준다는 생각이 오류였음을 깨닫게 되었다[18]. 우울과 자살 위험이 높은 여대생들은 꼬리표 붙이기, 절대주의적 사고, 문제 해결, 당위적 사고 등 자신의 인지오류의 유형을 확인할 수 있었다[24]. CBT는 현재의 문제에 집중하여 사건, 감정, 사고, 행동을 다루기 때문에 참여자들은 현재 자신의 부정적인 감정과 증상들을 쉽게 확인할 수 있게 된다[7]. 이러한 문제지향적 접근방식은 어떤 사건과 관련하여 절망, 회피, 무기력 등과 같은 자신의 부적응적인 행동[7]에서 벗어나 새로운 관점에서 문제를 바라보는 “통찰의 경험”을 가지도록 만들 수 있다[13]. CBT에서는 내담자가 부적응적인 사고를 인식하여 이를 적응적 사고로 재구성하기 위해 치료자의 역할이 매우 중요하다[24]. 특히 부정적 패턴으로의 재발을 예방하기 위해 적극적인 자기 반성이 필요하며, 이는 치료자와의 지속적인 접근을 통해 가능하다[12]. 화상회의를 통한 CBT에서도 치료자가 실시간으로 피드백과 지원을 할 수 있기 때문에, 개별적인 사례에 대한 치료적 개입이 가능하여 내담자들이 자신의 사고에 대해 인식[7] 하도록 도움을 줄 수 있었다.

두 번째 주제는 회복을 위한 변화로 나타났다. 참여자들은 부정적인 사고의 패턴을 바꾸려고 시도했으며 대인관계의 갈등을 줄여나가기 위해 노력하였다. CBT는 개인의 인지 및 행동 패턴의 인식을 다루기 때문에 자신의 패턴을 식별할 수 있다고 생각하게 되면 변화의 동기를 가지게 된다[12]. 즉, 부정적인 사고의 수정은 행동 활성화, 즉 행동에 활력을 주고 적응적 행동을 촉진시킬 수 있는 기초가 된다[7]. 과민성 대장증후군 환자가 CBT 이후 공공화장실을 피하는 것과 같은 제한적인 행동에서 스스로를 해방시킨 것도 같은 맥락으로 이해할 수 있다[12]. Kim과 Park [24]의 연구에서도 대상자들은 자살 관련 사고를 적응적인 대안으로 변경했으며, CBT가 대안적 사고를 찾도록 사고의 유연성을 강화시키는 데 효과적이라고 하였다. 군 전역 후 학업과 진로 고민으로 우울 증상이 있는 대학생의 경우 학업과 관련된 부적응적 사고를 적응적인 사고로 변화시킬 수 있었다[25] . 도박중독자들은 도박 충동이 들 때 행동으로 옮기기 전 멈추려고 시도하게 되었고[17], 우울증 청소년에서도 CBT 원칙을 기억하고 적극적으로 일상생활에서 사용하는 것으로 나타났다[13]. Yang [15]의 연구에서는 신과 관련된 부정적 사고를 차단하기 위해 속단하기와 재앙화 사고를 통해 변화를 시도하였고, 강박장애 환자에서도 멈추기, 생각 바꾸기, 미루기 등의 다양한 대처기술을 생각하게 되었다[16]. 또한 CBT에서 대인관계의 변화는 중요한 효과 중의 하나이다[26]. Yang [15]의 연구에서도 ‘변화를 향한 도전’의 하나로 참여자들은 자신의 생각을 표현하고 도움을 요청하는 등 대인관계의 개선을 경험하였다. 강박장애 환자들은 치료 전 대인관계에 어려움이 있었으나 치료 이후 주변사람들로부터 긍정적인 표현을 듣게 되는 변화가 생겼다고 하였다[16]. 불안장애 환자에서도 타인의 부정적 평가에 대해 두려움이 있었으나 대인관계에서의 인지오류를 깨닫고 인지의 재구성 과정을 거치면서 타인에게 당당해지고 긍정적인 반응을 얻게 되었다고 하였다[27]. 참여자들은 프로그램 전반에 걸쳐 CBT 개념을 강화하고 습관을 형성하게 되었으며, 경직된 신념을 버리고 인지적 변화를 만들어낼 수 있었다[14]. 목표 설정과 문제 설정과 같은 구조화 기법과 함께 매 회기마다 일상생활에서 CBT의 개념들을 적용하는 연습을 통해 내담자는 올바른 목표를 향한 효과적인 대처 기술을 형성할 수 있게 된다[7].

세 번째 주제는 긍정적 삶으로의 도약으로 나타났다. 참여자들은 이전과 달라진 긍정적인 변화들을 경험하면서 앞으로의 삶에 대한 의지와 기대를 가지게 되었다. 화상회의 CBT 사례연구[25]에서도 대학생의 우울 증상이 감소하였고, 자신의 강점을 찾았으며 진로에 대한 구체적 계획을 세울 수 있었다고 하였다. O’Mahen 등[28]의 연구에서도 임신 여성들은 CBT가 다른 생활 방식을 채택할 수 있다는 ‘변화의 기회’라고 언급하였으며, 마음의 여유가 생기면서 삶의 질이 향상되었다고 보고하였다. Yang [15]의 연구에서는 공황장애 기독교인들은 같은 아픔을 가진 신앙 공동체를 경험하면서 연대감을 형성하고 우울이 감소하였다고 하였으며, 류마티스 관절염 환자에게 적용한 CBT 효과에서도 부정적 정서의 감소를 확인할 수 있었다[29]. 또 다른 변화로는 과거 열등감과 자기비난에서 벗어나 자신의 가치와 능력을 믿게 되었고, 자신감이 생겨났다. 이는 Hughes 등[12]의 연구에서 집단 CBT에 참여한 과민성 대장증후군 환자들이 질병에 대한 통제력이 높아지고 대처에 대한 자기효능감이 높아졌다는 결과와도 비슷하였다. 도박중독 환자들도 실수나 재발에 대한 대처능력이 향상되었으며 도박행동을 중단할 수 있다는 자신감을 가지게 되었다[17]. 또한 참여자들은 자신의 가치에 집중하며 자신을 위한 행복의 기준을 찾아가게 되었다. CBT에 참여한 강박장애 환자들도 자신의 외모에 관심이 생기고, 일상의 소소한 일에 행복을 느끼게 되었다고 하였다[16]. 마음챙김 기반 CBT에 참여했던 도박중독 환자의 경우 자신이 중요하게 생각하는 것에 우선 순위를 두고 자신의 역할과 책임에 대한 가치를 인식하게 되었다고 하였다[17]. 이와 같이 집단 화상회의 CBT 프로그램은 임신 여성의 우울 감소뿐 아니라 자기 믿음과 자신감의 향상을 통하여 더 나은 삶으로의 희망과 기쁨[11]을 가지게 하였다.

결론적으로 화상 CBT 프로그램을 통해 기존의 대면 CBT [15,16]에서와 같이 감정, 사고, 행동에서의 긍정적 변화, 왜곡된 사고 인식과 탈피, 감정과 사고의 통제, 부정적 감정의 감소, 문제 해결 능력 향상, 관계 회복, 자신감 향상 등의 변화를 확인할 수 있었다. 특히 주목할 점은 인지적 변화의 측면에서 왜곡된 사고를 효과적이며 바람직한 결과를 위한 합리적인 사고로 변화할 수 있었으며, 이러한 변화는 치료자의 개입에 의해 가능했다는 점이다. 따라서 집단 화상회의 CBT 프로그램이 COVID-19와 같은 비대면 상황에서 치료자와의 접촉을 유지하는 임신 여성의 우울관리에 새로운 중재방법임을 시사한다. 향후 임신 중 우울이 높은 여성을 선별하여 치료자에 의한 화상 CBT을 제공한다면 산후우울증을 예방하는 데 도움이 될 것이라 기대되며, 본 연구의 진술문을 수기집으로 활용하여 우울 관리를 위한 화상 CBT에 대한 이해를 높임으로써 프로그램 참여 결정을 도울 수 있을 것이다.

국내에서 화상과 같은 웹 기반 CBT 연구는 아직 초기 단계에 있으므로, 우울 관리를 위한 개입 효과를 명확히 확립하기 위하여 지속적인 연구가 필요하다. 본 연구 결과에 따라 임신 중 우울 수준이 높은 여성들을 위하여 인지 변화에 기반한 화상 통신 우울 관리 프로그램이 개발되고 적용되어야 할 것이다. 또한 본 연구는 화상 CBT의 인지적 측면에서의 긍정적 변화에 초점을 두었으므로, 치료자나 구성원과 같은 치료적 의사소통과 치료적 관계에서의 역동을 다루는 후속 연구를 제언한다.