여성은 임신과 출산으로 다양한 생리적, 정서적 변화를 경험하는데, 특히 출산을 경험한 후 산후 우울이나 산후 외상 후 스트레스장애(posttraumatic stress disorder, 이후 산후 PTSD라 칭함)를 경험할 수 있다[1]. 산후 우울은 산후 4주 이내, 전반적인 정신 및 행동의 변화가 나타나는 시기의 우울한 기분, 극도의 불안, 불면증 등을 동반하는 기분 저하 증상으로[2], 흔히 우울 증상으로 나타난다. 산후 우울의 유병률은 국외 연구의 메타 분석에서 산모의 5%–20%로[3], 국내에서는 18%–19%로 나타났다[4]. 산후 PTSD는 2008년에 문제가 지적되면서 연구가 시작되었으며, 출산 과정에서 신체 및 정서적인 위협이나 손상에 직면하거나 노출된 경험 및 그로 인한 두려움, 무력감, 공포감을 느끼는 사건을 의미한다[5]. 실제로 산후 PTSD를 경험한 산모의 질적 연구의 메타 합성 결과, 산후 PTSD는 ‘출산 후 강한 부정적 감정, 바람직한 자신과 가족에 대한 상실감, 산산이 부서져버린 관계’로 확인되었다[6]. 산후 PTSD 발생률은 국외 연구에서 고위험 임신과 출산을 경험하지 않은 산모 중 3.1%–4.0%로[6,7], 국내에서는 만삭으로 출산하여 건강한 신생아를 키우는 산모 중 7.5%로[8] 나타나 국내에서 발생률이 더 높다. 산후 PTSD의 발생 시기는 산후 4–6주이며 6개월에 2.6%, 12개월에 2.4%로, 최대 12개월까지 증상이 지속함을 알 수 있다[9]. 산후 PTSD를 적절하게 진단 및 치료하지 않으면 산후 모유 수유율이 낮아지고 모아 애착관계 형성이 안되어 적응 장애가 나타날 수 있다. 이는 후속 임신에서의 재발로 이어질 수도 있으며[10], 장기적으로 여성의 삶에 부정적인 영향을 끼친다[11]. 이에 출산을 경험하는 산모를 대상으로 산후 PTSD 수준을 확인하고 관련 요인을 탐색하여 산모와 가족의 정신건강 관리를 위한 근거와 중재 전략으로 활용할 필요가 있다.

과거 PTSD 경험, 임신 중 분만 두려움, 출산 시 난산이나 충격적인 출산경험, 잘못된 대처 및, 스트레스, 산후 우울, 산후 건강문제가 산후 PTSD를 증가시키는 유의한 영향요인으로 나타났다[6,7,12]. 특히 산후 우울은 산후 PTSD와 높은 상관을 갖고 있으며[1,13,14], 산후 PTSD는 산후 우울을 동반한다[15,16]. 즉 산후 3개월째이면서 산후 PTSD를 가진 산모 대부분이 산후 우울의 가능성을 내포하고 있고, 출산경험이 생각날 때마다 산후 PTSD와 우울 증상이 동시에 나타나고 있었다[16]. 그러나 산후 PTSD와 우울 모두 부정적인 기분 상태를 포함하기에 산후 PTSD의 증상은 산후 우울 증상으로 쉽게 오인될 수 있다고 지적하였다[1]. 그러나 국내에서는 산모의 산후 우울 발생률이나 영향요인 연구가 다수 수행된 것에 비해, 산후 우울과 관련 있는 산후 PTSD 발생률 또는 두 요인 간 관련성을 탐색하는 연구는 한국판 도구개발 연구 두 편이 유일하다[8,17]. 이중 산후 1개월된 산모를 대상으로 수행한 도구개발 연구에서는 산후 PTSD가 산후 우울과 높은 상관을 보였고, 산후 우울이 산후 PTSD에 유의한 영향을 미친 것으로 나타났다[8]. 생후 1–18개월 된 아기를 키우는 산모에게 도구 타당화 검사를 한 연구에서도 산후 PTSD가 우울, 불안과 상관이 높게 나타났다[17]. 두 연구의 제한점은 미숙아 또는 건강한 신생아를 둔 산모 자료를 통합한 보고라는 점으로, 건강한 신생아를 출산한 산모에서의 산후 PTSD와 우울 간 관련성은 아직 확인되지 않은 상태이다. 따라서 건강한 산모를 대상으로 산후 우울과 PTSD를 동시에 사정하여 산후의 우울과 PTSD 발생률과 더불어 산후 우울 및 PTSD 동반 발생률을 확인할 필요가 있다.

산후 PTSD 관련 요인으로 산후 우울과 더불어 부정적인 출산경험, 계획하지 않은 임신, 제왕절개 분만, 그리고 산후 사회적 지지를 탐색하고자 한다. 산모의 출산경험의 긍정적 측면으로 모성기 전환에서 개인의 성장과 회복력 증가를 들 수 있지만, 출산 시 경험한 두려움은 부정적인 출산경험으로 이어지면서 산후 PTSD를 높이는 예측요인이다[6,13,18]. 국내 임부를 대상으로 분만 두려움을 사정한 결과 26.5%가 심각한 분만 두려움을 갖고 있었고, 분만 두려움은 산전 우울과 양의 상관을 보였다[19]. 나아가 임신 중 분만 두려움, 출산 시 심한 통증, 통제력 부족, 출산경험의 부정적 인식은 산후 PTSD 발생에 유의한 상관성과 영향력을 나타내었다[1,6,13,20]. 또한 계획하지 않은 임신은 산후 우울의 발생 위험을 높이는 요소였다[21-23]. 분만 유형에서는 질 분만 대비 제왕절개 분만을 경험한 산모에서 산후 우울 위험이 63% 증가하였고[24] 기계보조 질 분만 또는 응급제왕절개 분만이 PTSD의 위험요소[1]로 확인되었지만, 국내 연구에서는 산모의 제왕절개 수술 여부는 위험요소로서 유의성이 없었다[8].

출산 후 부모기 적응에 있어 배우자의 신체적, 심리적 지지는 산모의 신체 및 정서 회복에 매우 중요하기 때문에, 배우자의 지지 부족은 산후 우울을 설명하는 주요 요인이다[21,25]. 그러나 주산기에 배우자 지지가 부족하고 배우자간 부정적인 감정이 해결되지 못하면 산후 우울, 불안 및 초기 PTSD 증상으로 이어질 수 있다[1,7,25,26]. 실제로 배우자의 지지가 부족한 여성에서의 산후 PTSD 비율은 지지를 받는 여성에 비해 3배 높게 나타났다[27]. 이는 배우자의 지지 역할이 출산 후 관리에서 잠재적인 긍정적 요소로 중요하기 때문에 산후 PTSD 감소와 관련이 있음을 시사한다.

최근에는 산후 PTSD의 발생률과 관련 요인 및 결과에 대한 연구들이 주로 미국, 유럽의 저위험 또는 고위험 임산부들을 대상으로 보고되고 있고[7,10], 국내에서는 산후 PTSD 측정을 위한 도구개발 연구만 보고된 상태이다[8,17]. 우리나라 저위험 임신과 출산을 경험하는 여성에서 주산기 우울 발생률이 증가하고 있지만[28], 산후 우울이나 산후 PTSD 관련 건강문제를 사정하고 진단 및 치료를 받는 과정에서 종종 여성이 배제되거나 과소평가되고 있는 것이 현실이다[29]. 이에 본 연구에서는 산모의 산후 PTSD와 산후 우울 수준을 확인하고 산후 PTSD 관련 요인을 탐색하여 추후 산모의 정신건강 위험 상태의 조기 선별, 산후 정신건강 증진과 출산 준비를 위한 산전교육 프로그램에 근거를 제공하고자 한다.

본 연구는 산모의 산후 우울과 산후 PTSD의 출산 시 경험한 두려움과 배우지 지지 수준, 계획하지 않은 임신, 제왕절개 분만관련성을 확인하기 위함이며, 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.

(1) 산후 우울, 산후 PTSD, 출산 시 경험한 두려움, 배우자 지지의 수준을 확인한다.

(2) 산모의 일반적/산과적 특성에 따른 산후 우울과 산후 PTSD의 차이를 검정한다.

(3) 산후 우울, 산후 PTSD, 출산 시 경험한 두려움, 배우자 지지의 관련성을 탐색한다.

(4) 산후 우울, 출산 시 경험한 두려움, 배우자 지지, 계획하지 않은 임신, 제왕절개 분만이 산후 PTSD에 미치는 영향을 확인한다.

산후 1개월째인 산모의 산후 우울 발생률(절단점 10점 기준)은 30.1%로 나타났다. 이는 동일 도구와 절단점으로 평가한 종단적 연구에서 보고한 산후 2주째(32.0%)와 6주째(23.6%) [28], 산후 6주째인 초산모의 유병률(14.6%) [35]과 비교 시 높은 비율이다. 또한 국외 연구의 메타 분석에서 산후 1–6주 산모에게 동일 도구의 절단점 13점으로 평가한 유병률(9.3%–18.5%) [3]보다 높다. 이는 산후 우울을 측정한 산후 2–6주 시점이 대부분의 산모가 가정에서 신생아 양육을 직접 수행하는 시기이고, 초산 여부와 산후 문화에 따라 산욕기 모성 적응을 위한 사회적 지지의 양이나 질이 줄어드는 시기라는 점이 우울 발생률에 영향을 미친 것으로 보인다[3,35,36].

산모의 산후 PTSD 점수는 8.95로 낮은 수준이었다. 이는 산후 4–6주에 건강한 만삭아를 키우는 산모가 보고한 점수(9.10) [8]와 비교 시 약간 낮은 편이다. 반면 국외 연구에서 보고한 점수(8.25) [13]보다는 높게 나타났지만, 이런 점수 차이는 대상자의 인종이나 출산 및 산후 관리에 대한 문화적 차이 때문이라고 본다. 산모의 1.8%는 임상적으로 의미 있는 PTSD군으로 분류되었다. 이는 건강한 만삭아를 출산한 지 1개월째 된 우리나라 산모에서의 발생률(7.5%) [8]과 비교 시 낮은 비율이다. 국외 연구에서 출산 관련 PTSD 발생률은 메타분석 결과 3.1% [6], 산후 2개월째 독일인 산모에서 2.3% [35], 산후 6–8주째 중국인 산모에서 6.1% [37]로 각기 다르게 나타났다. 그 이유는 산후 PTSD 측정 시점이 연구마다 다른 것과, 인종‧지역 및 사회문화적 특성에 따라 출산 환경에 차이가 있기 때문으로 보인다[24,27].

산후 우울군과 산후 PTSD군에 모두 속하는 여성은 6.0%로 나타났다. 이는 미국인 산모에서 산후 우울과 산후 PTSD가 동반된 비율(15.7%) [16]과 비교 시 낮은 수준이다. 그 이유는 본 연구의 경우 산후 1개월째에 측정한 반면, 국외 연구에서는 산후 6개월째에 장기 효과를 측정하였기 때문으로 보인다. 본 연구에서 확인한 심각한 출산 두려움 경험, 산후 우울 및 산후 PTSD 발생의 관련성은 출산에 대한 심각한 두려움을 경험한 경우 산후 PTSD 점수가 높게 나타난 연구[18]와 부정적 출산경험이 산후 PTSD에 유의한 영향을 미친 연구[13,27,35]를 지지하였다. 이는 산모의 정신건강을 사정할 때 출산 시 경험한 두려움을 산후 우울과 산후 PTSD와 더불어 평가하는 것이 중요함을 시사한다.

배우자의 지지와 산후 우울의 부적 상관은 배우자의 지지가 높을 때 산후 우울에 보호효과가 있다는 연구[21,25]와 일치하였다. 반면 산후 PTSD에는 배우자 지지와의 상관성이나 영향력이 없어, 배우자의 지지 감소가 산후 스트레스와 우울증을 증가시켜 산후 PTSD와 같은 정신장애로 발전할 수 있다는 연구[15-16,37]와 약간 차이가 있다. 산후 사회적 지지의 구조나 기능 측면을 모두 측정하여 산후 PTSD와의 관련성을 추가로 탐색할 필요가 있다.

제왕절개 분만은 산후 PTSD에 영향력을 나타내지 못하였다. 이는 제왕절개 분만 여부가 산후 PTSD와 관련이 없다는 연구[35,38]와 유사하다. 반면 계획하지 않은 응급 제왕절개 분만이 산후 PTSD 발생률을 높이는 데 영향을 미친 연구[27]와는 다른 결과이다. 본 연구에서는 분만 유형 자료를 질 분만 또는 제왕절개 분만으로만 수집하였기에, 제왕절개 분만 중 예상치 못한 응급 제왕절개 분만 시행 여부에 대한 자료를 수집하지 못하여 이를 반영할 수 없었다. 추후 연구에서 분만 유형별 세부 정보를 수집하여 그 관련성을 재탐구할 필요가 있다.

계획하지 않은 임신을 한 여성은 계획임신을 한 경우에 비해 산후 우울 점수가 유의하게 높았다. 계획하지 않은 임신을 산전 우울과 산후 우울 모두에 유의한 영향요인으로 보고한 선행연구와 일치한다[21-23]. 이는 산모 간호 시 계획임신 여부를 주요 변수로 사정하고, 계획하지 않은 임신을 한 산모에게 보다 세심한 관찰과 중재가 필요함을 시사한다. 반면 다중회귀분석에서는 계획하지 않은 임신이 산후 PTSD에 미치는 영향력이 없었다. 그 이유는 임신과 출산을 거치는 동안 계획하지 않은 임신보다는 출산경험과 산후 우울상태와 같은 최근의 감정 상태가 산후 PTSD에 더 강한 영향을 보이기 때문[16]이라 생각한다.

산후 PTSD는 산후 우울과 높은 상관을 보였고, 회귀분석에서 산후 우울이 산후 PTSD를 설명하는 강력한 영향요인으로 나타났다. 이는 산후 우울이 출산 후 PTSD를 유의하게 예측한 선행연구[13-16,37,38]와 일치한다. 이 결과는 산후 PTSD와 우울 모두 부정적인 기분 상태를 포함하기에 산후 PTSD의 증상을 산후 우울로 쉽게 오인할 수 있다는 선행연구 결과[1]를 지지하는 것이다. 이를 토대로 산후 우울과 산후 PTSD를 사정하고 두 가지 문제의 동반 발생을 경험하는 산모를 선별하는 간호 사정이 중요하다. 간호사는 산후 우울과 산후 PTSD 위험군을 조기 발견하여 이들을 정확한 진단 및 치료 단계로 연계할 수 있어야 할 것이다.

본 연구는 한 지역에서 편의 표집한 건강한 아기를 출산한 산모를 대상자로 하였기에, PTSD 발생률을 해석할 때 주의를 기울여야 한다. 추후 더 큰 표본 수를 확보하여 임신에서 산후까지 관련 요인을 고려하면서 산후 우울과 PTSD 관계를 확인하는 반복 연구가 필요하다. 그러나 본 연구는 건강한 신생아를 키우는 산모에서 산후 우울과 산후 PTSD 관련성이 높고, 산후 우울군 속에 산후 PTSD군이 6% 존재함을 확인함으로써 산후 우울을 가진 산모들에게 산후 PTSD도 함께 사정해야 하는 근거를 확보한 점에서 의의가 있다.

결론적으로 본 연구에 참여한 산모의 30.1%가 산후 우울을, 산모의 1.8%가 산후 PTSD를 나타냈고, 산후 PTSD의 유의한 영향요인은 산후 우울로 확인되었다. 본 연구는 정상 임신과 출산을 경험한 산모를 대상으로 산후 PTSD의 영향요인을 파악하였기에, 추후 연구에서는 고위험 임신을 경험한 산모를 대상으로 임신, 출산 및 산후 특성이 산후 우울과 산후 PTSD에 미치는 영향을 탐색할 필요가 있다. 또한 실무에서 출산 후 검진 목적으로 병원에 방문한 산모에게 산후 우울과 PTSD를 사정하고, 산후 우울과 PTSD의 예방과 조기 관리를 위한 정신건강 상담이나 중재 의뢰가 요구된다.