임상간호 실습교육은 임상현장에서 일하게 될 간호학생의 대처능력 및 비판적 사고능력과 임상수행능력을 향상시키며[1], 이론 지식을 실무에 적용할 수 있도록 훈련하는 중요한 교과과정이다. 그러나 임상실습지인 병원은 환자의 안전 및 권리를 우선하므로, 간호학생이 환자에게 직접 간호를 수행하는 것을 제한하는 경우가 많이 있다[2]. 이에 따라 간호대학에서는 임상에서 직접 환자에게 적용하기 어려운 술기나 집중적인 훈련이 필요한 사례들을 중심으로 시뮬레이션 실습교육을 하고 있다[3].

분만실 실습이 어려운 상황에서[4] 고위험 임산부 관리를 위한 집중치료실(maternal-fetal intensive care unit, MFICU)이 마련된 점은 바람직한 방향이지만, 임산부의 중증도가 높아 간호학생은 대상자를 만나는 것조차 어렵다. 고위험 임신 합병증 중 조기진통은 임신 34–36주는 중등도, 임신 34주 미만은 중증으로 분류되며 37주 미만의 조산은 고위험 분만에 해당되는데, 모자보건 의료 종사자들은 고위험 임산부를 잘 찾아내는 것이 중요하다[5].

조기진통 임부를 구별해내기 위해서는, 임신 37주 이전이면서 자궁경부의 개대와 소실을 동반하고 규칙적인 자궁 수축, 생리통 같은 통증, 질 분비물의 증가, 골반 압박감 등의 증상[6]이 있는지 평가할 필요가 있다. 또한, 자궁 수축보다 자궁경부의 변화가 먼저 일어나거나[7], 자궁경부 변화 없이 자궁 수축만 계속되는 조기진통도 있을 수 있으므로[8], 분만실 간호사는 정상 임부의 증상과는 다른 조기진통 임부가 보이는 증상을 구별하기 위한 건강 사정을 해야 한다. 그리고 산과 의사에게 즉각적인 보고가 필요한 조산위험 상황인지 혹은 추가적인 검사가 이루어져야 할 상황인지에 따라 체계적으로 수행하여야 한다[9,10].

분만실 간호사가 체계적인 수행을 하기 위해서는 자궁경관 개대 정도와 자궁경관 길이 및 조기 양막 파수 여부에 따른 임상적 결정을 할 수 있는 훈련[11]이 필요하며, 이는 간호학생 때부터 실습교육에서 다룰 필요가 있다. 분만실 간호사들이 조산위험 여부에 대한 임상적 의사결정을 내리는 데 도움이 되는 가이드라인으로 조기진통 사정 도구(Preterm Labor Assessment Toolkit, PLAT)가 있다. 이는 의료의 질 향상과 임상적 의사결정을 위해 질병과 증상 관리 과정을 시각화한 임상 가이드라인으로[11], 신속한 의사결정이 이루어지도록 지원할 수 있어[12] 임상경험이 적은 간호사에게 유용하다[13]. 그러므로 아직 임상경험이 적고 고위험인 조기진통 임부를 간호한 경험이 거의 없는 간호학생들에게도 도움이 될 것으로 예상되나, 임상에서 직접 적용하기는 어려우므로 시뮬레이션 실습에서 PLAT를 적용하여 조기진통 관리를 숙련할 필요가 있다.

한편 간호학생을 위한 분만 관련 시뮬레이션 교육은 임상적 의사결정을 돕는 구체적인 지침보다는 정상분만 과정 및 산욕기 간호 모듈로서 팀 기반 학습을 적용한 시뮬레이션 교육[14], 정상분만 간호에 대한 이론 교육 후 3주 뒤 시나리오와 표준화 환자를 활용한 시뮬레이션 교육[15]들이다. 이론 교육에서 분만 과정을 배우지만, 자궁경부 개대 3 cm 이상 여부, 자궁경관 길이 20 mm 미만 여부, 태아 섬유결합소(fetal fibronectin, fFN) 양성 여부와 같은 요소를 포함하여 임상적 의사결정을 하는 알고리즘 교육은 찾아 보기 어렵다.

MFICU 간호사 역량강화 교육 프로그램을 운영해온 Kim [16]은 PLAT에 제시된 조기진통 사정 알고리즘을 국내에 발표한 후, MFICU 간호사를 위한 교육자료로 사용해 왔다[17]. 조기진통 위험 사정을 통해 적시에 필요한 중재를 하기 위해서는 ‘자궁경부 개대 3 cm 이상’, ‘fFN 양성’, ’20 mm 미만의 짧은 자궁경관 길이’의 기준[11]을 명확히 알고 이 알고리즘에 따른 관리를 하는 훈련이 필요하다. 특히 MFICU 실습의 기회를 갖지 못하는 간호학생들에게는 조기진통을 사정하는 알고리즘 교육이 유익할 것으로 생각된다. 그러므로 먼저 알고리즘을 적용한 단기간의 실습교육이 조기진통 관련 지식과 임상수행자신감 향상에 기여하는지 살펴볼 필요가 있다. 또한, 단기교육의 지속 효과는 4주 혹은 8주로 보고되고 있어[18,19] 본 연구에서도 알고리즘을 적용한 실습교육의 지속 효과를 함께 평가할 필요가 있다.

이에 본 연구에서는 조기진통의 발생기전 및 임상증상과 조기진통 사정 알고리즘에 대한 교육을 제공하고 이를 통합 수준의 시뮬레이션 실습교육에 적용함으로써(이하 조기진통 알고리즘 적용 실습이라고 함) 간호학생의 조기진통 관련 지식과 임상수행자신감에 미치는 효과를 평가하고자 하며, 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

첫째, 조기진통 알고리즘 적용이 조기진통 관련 지식과 임상수행자신감에 미치는 단기 효과를 비교한다.

둘째, 조기진통 알고리즘 적용이 조기진통 관련 지식과 임상수행자신감에 미치는 지속 효과를 비교한다.

셋째, 조기진통 알고리즘 적용 실습교육에 대한 교육 만족도를 평가한다.

본 연구는 PLAT의 조기진통 사정 알고리즘을 적용한 후 조기진통 관련 지식과 임상수행자신감에 미치는 단기 효과와 교육 프로그램의 지속 효과 및 교육 만족도를 평가하였다. 이에 본 연구 결과를 바탕으로 조기진통 알고리즘 적용 실습의 효과에 대하여 논하고자 한다.

먼저 본 연구 결과 조기진통 알고리즘 적용 실습은 실습 전과 비교하였을 때 실습 직후 조기진통 관련 지식, 임상수행자신감을 유의하게 향상시켰다. 이는 프로토콜을 기반으로 한 알고리즘이 지식을 향상시킨다는 연구[24], 알고리즘 기반 교육 프로그램이 간호사의 지식 향상에 효과가 있다는 연구[25]와 시뮬레이션 실습교육 후 지식이 향상되었다는 연구[26]와 맥을 같이 하는 결과라고 평가할 수 있다. 또한 본 연구에서 교육 후 임상수행자신감이 향상된 결과는, 알고리즘 기반의 상부 위장관 출혈 간호 시나리오를 간호대학생을 대상으로 시뮬레이션 교육 후 간호수행자신감, 만족도가 향상되었다는 연구 결과[27]와 유사하였다. 간호 제공자마다 일관성이 있으며, 정확하고 시기 적절한 간호중재를 제공할 수 있는 알고리즘이 임상 판단력을 향상시키고[28], 임상 판단력이 높을수록 간호수행자신감이 향상된다는[29] 연구들을 지지하는 결과이다. 본 연구에서도 임신 37주의 의미가 조산을 결정하는 기준이라는 점, 임신 37주가 되지 않은 임부에서 자궁경관 3 cm 개대는 3 cm 미만과 달리 다른 어떤 조건과 관계없이 조산으로 진행될 고위험 분만 상황이라는 점, fFN 검사 결과 양성은 조기진통이 일어날 가능성이 높고 조산으로 이어질 수 있는 결과라는 알고리즘을 미리 익히고, 유사한 상황에서 그 알고리즘을 적용하는 실습을 통해 임상 판단력과 임상수행자신감을 향상하는 데 기여하였을 것으로 생각한다.

다음으로 조기진통 알고리즘 적용 실습교육의 조기진통 관련 지식의 지속 효과를 분석한 결과, 그룹 3 (알고리즘 적용 실습교육 후 8주째)에서만 교육 직후 점수와 비교하여 유의한 감소가 없는 것으로 나타나 교육 후 8주까지 교육 효과가 지속된 것으로 추정할 수 있다. 반면, 그룹 2 (알고리즘 적용 실습교육 후 11주째)와 그룹 1 (알고리즘 적용 실습교육 후 13주째)은 조기진통 관련 지식이 교육 직후와 비교하였을 때 통계적으로 유의하게 감소하였다. 그러나 세 그룹 모두 실습교육 전 지식 점수와 비교하여 유의한 감소가 없었다. 즉 알고리즘 실습교육을 하는 것이 하지 않았을 때보다 짧게는 8주, 길게는 13주까지 지식에 주는 교육 효과가 지속된다고 보여진다. 알고리즘 교육의 지속 효과에 관한 선행연구가 거의 없어 간호학생의 심폐소생술 교육의 지속성을 살펴보았다. 심폐소생술 교육 후 8주까지는 지식이 유지되었지만 6개월 후에 유의하게 감소하는 결과[30]에 비추어 볼 때, 교육 후 8–13주에 재교육이 필요할 것으로 보인다. 이는 간호사의 산후출혈 시뮬레이션 교육 효과가 9개월 후에 사전 결과와 비슷한 수준으로 감소하였다는 결과[31]와 비교할 때, 교육 대상자가 학생인가 간호사인가에 따라 다를 수 있다는 점, 기억해야 할 내용의 양, 해당 교육 외 결과에 영향을 줄 수 있는 요인들을 더 탐색하여 재검토할 필요가 있다.

한편, 임상수행자신감의 경우 본 연구에서는 그룹 3 (알고리즘 적용 실습교육 후 8주째)과 그룹 2 (알고리즘 적용 실습교육 후 11주째)에서 통계적으로 유의한 감소가 있었으나, 그룹 1 (알고리즘 적용 실습교육 후 13주째)은 감소 경향은 보였으나 유의하지는 않았다. 그러나 세 그룹 모두 실습교육 전보다는 유의한 감소가 없었다. 즉 알고리즘 실습교육을 하는 것이 하지 않았을 때보다 짧게는 8주, 길게는 13주까지 임상수행자신감에 미치는 교육 효과가 지속되는 것으로 보인다. 본 연구 결과는 수행자신감이 8주까지는 유지되었으나 6개월 후에 유의하게 감소한다는 결과[30]와 비교할 때 교육 후 13주–6개월 사이에 어느 시점에서 재교육이 필요할지에 대한 후속 연구가 필요하다. 아울러 임상수행자신감 향상에 기여하기 위해서는 표준화된 가이드라인과 프로토콜[25], 일관성이 있고 정확하며 시기 적절한 간호중재를 제공할 수 있는 알고리즘[28]이어야 한다는 점에서 추후 연구에서는 국내 전문가들과 함께 표준화된 알고리즘 프로토콜을 업데이트할 필요가 있다.

다음으로 본 연구에서 조기진통 알고리즘 시뮬레이션 실습교육 만족도는 평균 45.30점으로 비교적 높은 점수를 보였다. 이는 조산사의 주산기 시뮬레이션 교육의 만족도 평가에서 시뮬레이션 실습 후 임상추론 및 임상적 의사결정과 관련된 항목이 가장 낮았던 결과[32]와 비교할 때 임상적 의사결정을 돕는 알고리즘이 실습교육 만족도를 높일 수 있었다고 추정된다. 또한, 본 연구에서 만족도 세부 항목 중 ‘앞으로 후배들의 실습교육으로 조기진통 증상 분류를 이용한 시뮬레이션 수업을 하는 것에 찬성한다’가 4.62점으로 가장 높은 점수를 나타내어 조기진통 사정 알고리즘을 적용한 시뮬레이션 실습교육을 계속할 필요가 있을 것으로 생각한다.

본 연구에서는 간호대학생에게 처음으로 PLAT의 조기진통 사정 알고리즘을 적용하고 이 알고리즘 실습교육의 단기 효과와 지속 효과를 기술하였으나 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 통상적인 교육과정 속에 이루어졌기 때문에 실습교육 적용 시기와 조사 시기 등을 무작위 실험설계로 진행하지 못한 간헐적 시계열 설계로서, 조기진통 사정 알고리즘의 교육 효과를 비교할 대조군이 없다는 제한점이 있다. 둘째, 본 연구에서는 3개조로 나누어 기간이 달랐던 점과 지속 효과를 평가하는 시기가 교육 후 8주차, 11주차, 13주차와 같이 일치하지 않았다. 이에 본 연구 결과는 시점별 해석에 주의를 기울일 필요가 있으며, 추후 연구에서는 이러한 제한점을 고려한 연구설계와 반복 연구를 제안한다. 또한 본 연구에서는 조기진통 임부의 임신 주수를 지정하였으나 조기진통 임부의 임신 주수의 변화를 부여하고 자궁경부 봉축술과 같은 조건을 포함한 알고리즘을 개발할 것을 제안한다. 한편 본 연구에서 효과크기 d=0.4를 채택하였으나 d=0.25 [30], d=0.5 [2], d=0.6 [25]과 같이 다양하여 연구설계와 효과크기 측면의 검토가 필요하다.

이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 자궁경부 개대 및 자궁경관 길이, fFN 검사 결과를 포함한 PLAT의 조기진통 사정 알고리즘을 적용하고 이에 대한 단기 효과와 지속 효과를 확인한 국내 최초의 연구로서 앞으로 더 개발할 필요성을 보여주었다는 의의가 있다고 생각한다. 또한, 본 연구의 대상자는 4학년 2학기 재학생으로 정규 교과과정에서는 조기진통의 이론 수업을 듣지 않았던 학생이었음에도 불구하고 알고리즘 적용 실습교육이 효과적이었므로, 실습교육 기간을 좀 더 늘리고 적절한 시기에 재교육을 실시한다면 조기진통 관련 지식과 임상수행자신감이 더 오래 지속될 것으로 생각된다.

결론적으로 본 연구 결과를 통해 조기진통 사정 알고리즘을 적용한 실습교육이 간호학생의 지식과 임상수행자신감을 향상시키는 효과적인 교육 방법이 될 수 있음을 밝혔다는 의의가 있다. 알고리즘을 통해 지식을 시나리오 상황에 적용하는 임상 판단 과정을 훈련해 봄으로써 간호학생의 임상 역량을 향상시켜 장래에 분만실 신규 간호사가 되었을 때 임상수행자신감을 갖고 안전한 출산에 기여할 수 있기를 기대한다.